Le cheratosi attiniche, dette anche cheratosi senili o cheratosi solari, sono neoplasie intraepiteliali benigne e rappresentano una delle patologie cutanee più comuni valutate dai dermatologi. Spesso associate all’esposizione cronica al sole. Se non vengono trattate, possono evolvere nel carcinoma invasivo a cellule squamose.

È pertanto molto importante effettuare precocemente la diagnosi e trattare tempestivamente queste lesioni.

Nel nostro articolo vedremo nello specifico di cosa si tratta, che cosa ne provoca l’insorgenza e qual è il trattamento.

Cosa provoca l’insorgenza della cheratosi attinica?

La cheratosi attinica si sviluppa tipicamente a causa degli effetti dannosi delle radiazioni ultraviolette (UV) sulla pelle accumulate durante l’esposizione al sole.

La cheratosi attinica si localizza prevalentemente su aree del corpo esposte cronicamente al sole come il viso, il cuoio capelluto (calvo o diradato), la parte posteriore delle braccia e la parte dorsale delle mani, specialmente nelle persone anziane che hanno accumulato decenni di esposizione al sole.

Esistono numerosi fattori di rischio indipendenti che si associano allo sviluppo di queste lesioni, tra cui:

• Età aumentata. La cheratosi attinica colpisce soprattutto la popolazione anziana a causa dell’elevata esposizione cumulativa per tutta la vita al sole e della protezione solare inadeguata.
• Genere maschile. La prevalenza delle lesioni è più alta negli uomini rispetto alle donne.
• Individui di pelle chiara (fototipi di pelle Fitzpatrick I e II). Gli individui pallidi o di pelle chiara hanno meno pigmento di melanina nella pelle e tendono a scottarsi facilmente con l’esposizione al sole. Altre caratteristiche di questi fototipi di pelle possono includere capelli rossi o biondi e occhi blu o chiari.
• Posizione geografica. I paesi situati più vicino all’equatore mostrano tassi più elevati di cheratosi attinica. Ad esempio, i tassi di prevalenza della cheratosi attinica in Australia sono vicini al 60% a causa della sua vicinanza all’equatore (oltre alla sua considerevole popolazione bianca). Al contrario, la prevalenza della cheratosi attinica in una località non equatoriale, come gli Stati Uniti, è di circa il 20%.
• Immunosoppressione. Gli individui con un sistema immunitario compromesso hanno una maggiore suscettibilità a sviluppare la cheratosi attinica. Ciò si è osservato per esempio nelle persone che effettuano chemioterapia, o che sono affetti dalla sindrome da immunodeficienza acquisita, oppure che assumono farmaci immunosoppressori (come farmaci per il trapianto).
• Storia di cheratosi attinica e/o precedente tumore maligno della pelle. In questi casi è probabile che vi sia una serie di fattori genetici che si associano ad una maggiore suscettibilità alle radiazioni UV e alla cronicità dell’esposizione alle radiazioni UV a cui l’individuo è stato esposto.
• Esposizione solare eccessiva e cronica. Le persone con una maggiore esposizione cumulativa nel corso della vita alle radiazioni UV del sole sono più inclini a sviluppare la cheratosi attinica. Sono particolarmente a rischio tutti gli individui che effettuano lavori all’aperto (come per esempio edilizia, agricoltura) e attività sportive all’aperto (come per esempio tennis, golf, giocatori di baseball).

Come si sviluppa la cheratosi attinica? Fisiopatologia

La fisiopatologia dello sviluppo della cheratosi attinica è complessa. L’esposizione eccessiva e cumulativa alle radiazioni UV del sole può indurre una serie di cambiamenti patologici nei cheratinociti epidermici attraverso l’interruzione dei percorsi regolatori coinvolti nella crescita e differenziazione cellulare. L’infiammazione e l’immunosoppressione che ne derivano portano alla proliferazione intraepidermica dei cheratinociti displastici, che danno origine alle lesioni.

La caratteristica istopatologica primaria delle cheratosi attiniche sono i cheratinociti atipici nella pelle danneggiata dal sole che è limitata al terzo inferiore dell’epidermide.

Come si fa la diagnosi?

Per prima cosa il dermatologo raccoglie tutti i dati anamnestici. Elementi importanti dell’anamnesi del paziente includono:

• La presentazione dei sintomi (prurito, dolore, sanguinamento con trauma minore) della/e lesione/i;
• L’analisi approfondita dei problemi medici e dei farmaci che assume il paziente;
• La valutazione approfondita di tutti i fattori di rischio, tra cui la durata dell’esposizione al sole, se vi è una storia di scottature solari, l’abitudine all’uso di creme solari, e la raccolta di informazioni relative all’occupazione lavorativa e nel tempo libero del paziente.

Il dermatologo passa poi ad effettuare l’esame obiettivo. Quest’ultimo prevede l’esame cutaneo dettagliato di tutto il corpo con particolare attenzione al numero, alle dimensioni, alla distribuzione e alla descrizione di eventuali lesioni cutanee o patologie cutanee sospette, in particolare nelle aree del corpo esposte al sole (testa, viso, cuoio capelluto, collo, avambracci dorsali, mani).

Deve essere annotata la presenza di eventuali ulcerazioni e sanguinamenti. Le cheratosi attiniche possono apparire come macule squamose, eritematose, papule, placche o corna cutanee. Le cheratosi attiniche spesso presentano una consistenza ruvida alla palpazione in quanto possono dimostrare diversi gradi di ipercheratosi.

In alcuni casi, utili complementi diagnostici all’esame clinico possono includere la dermatoscopia o la biopsia. Alla dermoscopia, le lesioni facciali non pigmentate sono caratterizzate da un “pattern a fragola” e includono una pseudo rete di vasi eritematosi, aperture follicolari prominenti e un alone bianco circostante.

Trattamento

I dermatologi raccomandano spesso il trattamento, il follow-up a lungo termine e le strategie preventive per ridurre le cheratosi attiniche sintomatiche, lo sviluppo e la progressione verso il carcinoma a cellule squamose. Il rischio medio di trasformazione maligna è dell’8% nei pazienti immunocompetenti, con un intervallo dallo 0,025% al ​​16%.

Le strategie di trattamento devono essere individualizzate, tenendo conto di diversi fattori: caratteristiche e sintomi delle cheratosi attiniche, aspettative del paziente, disponibilità del trattamento, capacità del paziente di seguire i regimi di trattamento, tollerabilità degli effetti collaterali e costo.

L’urgenza è indicata quando le lesioni sono numerose, sanguinanti, dolorose e/o in rapida crescita di dimensioni. È necessario rivedere la cronologia degli effetti collaterali previsti come lo sviluppo di vesciche, erosioni, formazione di croste, bruciore, disagio, dolore, prurito, eritema ed edema, nonché come prendersi cura della pelle mentre guarisce, si rigenera e si riprende dal trattamento.

Ricordiamo che nessun trattamento è privo di rischi. Tutti i trattamenti per la cheratosi attinica possono provocare i seguenti potenziali effetti avversi: dolore, infiammazione, problemi di guarigione, alterazioni del pigmento e cicatrici. La ricorrenza e la necessità di più di un trattamento non sono rare. La guarigione può richiedere giorni o settimane, a seconda della posizione e del numero di lesioni trattate. Le lesioni che non rispondono al trattamento aggressivo inducono a prendere in considerazione la non conformità al trattamento, la diagnosi errata e la possibile trasformazione maligna in carcinoma a cellule squamose.

Le terapie si dividono in:

• Trattamenti diretti alla lesione:
• Crioterapia. È una modalità di trattamento diretta alla lesione comunemente usata per le cheratosi attinica. Implica il congelamento delle lesioni cutanee attraverso l’applicazione topica di azoto liquido tramite spray o applicatore con punta di cotone. Con eccellenti tassi di risposta, è una valida opzione di trattamento per i pazienti con poche lesioni isolate. La guarigione dipenderà dalla durata dell’applicazione dell’azoto liquido e dal numero di cicli di congelamento-scongelamento.
• Curettage o rasatura. La rimozione della lesione con una curette o una lama può essere utilizzata per le cheratosi attiniche ipercheratosici che potrebbero non rispondere a trattamenti alternativi. Il raschiamento o la rasatura consente la raccolta dei campioni per la valutazione istopatologica. È possibile aggiungere l’elettrodessicazione dopo il curettage per favorire l’emostasi.
• Chirurgia. L’escissione chirurgica può essere presa in considerazione quando la diagnosi non è chiara o se vi è un elevato sospetto di carcinoma a cellule squamose. L’escissione chirurgica produrrà tessuto per la diagnosi istopatologica e aiuterà a guidare l’ulteriore trattamento.

Trattamenti diretti sul campo. Questo tipo di terapia tratta le lesioni da cheratosi attinica multiple, diffuse e subcliniche. Tra queste abbiamo:

Dermoabrasione. Nella dermoabrasione, viene utilizzato un dispositivo palmare motorizzato con materiale abrasivo attaccato per rimuovere gli strati superficiali della pelle nelle aree di danno attinico.

Laser. I laser ablativi di resurfacing (per esempio CO2 e laser a Erbio-YAG) possono essere utilizzati per trattare le cheratosi attinica mediante ablazione dell’epidermide e del derma superficiale.

Peeling chimici. I peeling chimici sono stati utilizzati per il trattamento di pazienti con cheratosi attiniche facciali multiple o diffuse. Un peeling chimico comporta l’applicazione topica di un agente caustico, come l’acido tricloroacetico (TCA), per rimuovere gli strati esterni della pelle a profondità variabili. La profondità del peeling dipende dall’agente utilizzato, dalla sua concentrazione e dalla durata dell’applicazione. I peeling sono efficaci circa il 75%.

Terapia Fotodinamica (PDT). La PDT prevede l’applicazione topica di un fotosensibilizzatore sull’area da trattare e l’esposizione a una sorgente luminosa di una lunghezza d’onda specificata, a seconda della profondità di penetrazione cutanea desiderata. La generazione di specie reattive dell’ossigeno porta alla distruzione dei cheratinociti atipici.

La terapia PDT è un trattamento ambulatoriale. Gli svantaggi della PDT convenzionale includono i reclami dei pazienti per il dolore, il tempo prolungato trascorso in studio durante le sessioni di trattamento e le frequenti visite in studio per le medicazioni. Questi inconvenienti hanno spinto lo sviluppo di usi alternativi della PDT, inclusa la terapia fotodinamica della luce diurna, in cui la luce del giorno naturale viene utilizzata per attivare il fotosensibilizzatore al posto di una fonte di luce artificiale. Secondo quanto riferito, la PDT Daylight ha un tasso di risposta alle lesioni simile rispetto alla PDT convenzionale con i vantaggi di un minor disagio per il paziente e una maggiore comodità del trattamento al di fuori dell’ambiente ambulatoriale.

Farmaci topici. Tra questi abbiamo:

5-fluorouracile (5-FU). È un farmaco che deve essere applicato una o due volte al giorno per diverse settimane. Il 5-FU, un analogo della pirimidina, agisce bloccando la sintesi del DNA e interrompendo la divisione cellulare.

Imiquimod (IMQ). Aumenta la risposta immunitaria del paziente nel sito di applicazione del medicinale. In genere è indicato in aree limitate del viso e del cuoio capelluto per diverse settimane.

Diclofenac Sodico. Il regime di trattamento prevede l’applicazione due volte al giorno nel corso di due o tre mesi. Il trattamento con diclofenac sembra essere meglio tollerato dai pazienti rispetto al 5-FU perché provoca effetti avversi sulla pelle più lievi.

Ingenolo Mebutato. Il meccanismo d’azione prevede una rapida induzione della morte cellulare dei cheratinociti entro poche ore e una risposta infiammatoria nei giorni successivi. Un vantaggio del trattamento è che la durata della terapia è solo di un paio di giorni, quindi significativamente più breve rispetto agli altri trattamenti farmacologici topici.