Vaccino Covid 19 e trombosi: esiste una correlazione?

Vaccino Covid 19 e trombosi: esiste una correlazione?

Vaccino Covid 19 E Trombosi Esiste Una Correlazione

Il Covid 19 continua purtroppo a mietere numerose vittime in tutto il mondo e a presentare un alto tasso di morbilità. Il passo cruciale nel contenimento della pandemia è oggi la vaccinazione! Grazie alle nuove tecnologie di cui disponiamo oggi sono stati sviluppati, in tempi record, diversi tipi di vaccini. Abbiamo a disposizione: BNT162b2 ovvero Comirnaty di Pfizer, mRNA-1273 ovvero Spikevax di Moderna, Ad26.COV2. S ovvero Janssen di Johnson & Johnson e ChAdOx1 nCoV-19 ovvero Vaxzevria di AstraZeneca.

Il punto della situazione

I vaccini Pfizer e Moderna sono entrambi basati su mRNA, mentre AstraZeneca e Johnson incorporano in essi vettori adenovirali incapaci di replicazione.

Alla fine di febbraio 2021, è stata osservata una nuova sindrome clinica caratterizzata da trombosi in siti atipici combinata con trombocitopenia. Tale sindrome si sviluppava dopo diversi giorni dalla vaccinazione con il vaccino AstraZeneca. Nell’aprile 2021, sono state riportate sequele cliniche simili in pazienti dopo la vaccinazione con il vaccino Johnson. Questa nuova sindrome clinica ha dimostrato sorprendenti somiglianze con la trombocitopenia indotta da eparina. È stata denominata trombocitopenia immune trombotica indotta da vaccino (VITT).  Al contrario, su oltre 180 milioni di dosi di vaccini Pfizer e Moderna somministrati fino al 21 luglio 2021, questa sindrome clinica non è stata segnalata.

Cos’è la trombocitopenia immunitaria indotta da vaccino?

Secondo l’American Society of Hematology, la trombocitopenia immunitaria indotta da vaccino (VITT) è definita come una sindrome clinica caratterizzata da tutte le anomalie descritte di seguito che si verificano in individui da 4 a 30 giorni dopo la vaccinazione con AstraZeneca e Johnson.

  • Sviluppo di trombosi in siti non comuni come per esempio la trombosi del seno venoso cerebrale (CSVT) o la trombosi venosa splancnica;
  • Trombocitopenia da lieve a grave. Tuttavia, una normale conta piastrinica non esclude la possibilità di questa sindrome nelle sue fasi iniziali;
  • Anticorpi positivi contro il fattore piastrinico 4(PF4) identificati mediante saggio di immunoassorbimento enzimatico (ELISA).

Qual è la causa alla base della trombosi?

Ad oggi non è stata ancora ben definita una relazione causale tra vaccini e trombosi però l’aumento delle segnalazioni nel Regno Unito e in Europa di trombosi e trombocitopenia in individui vaccinati con AstraZeneca rispetto ai casi totalmente assenti in individui che sono stati immunizzati con i vaccini Pfizer e Moderna, si sono rivelati una forte indicazione che questa sindrome era potenzialmente associata al vaccino AstraZeneca.

A causa della rarità di questa sindrome clinica tra gli individui vaccinati, attualmente non ci sono prove che suggeriscano che gli individui con una precedente storia di trombosi o fattori di rischio per lo sviluppo di trombosi siano a maggior rischio di sviluppare la trombocitopenia immune trombotica indotta da vaccino.

Non è inoltre chiaro in questo momento il motivo per cui questa trombosi immuno-mediata si manifesti principalmente nei vasi cerebrali e nella circolazione splancnica.

Quanto è frequente?

L’incidenza della trombocitopenia immune trombotica indotta da vaccino è estremamente bassa. La vera relazione causale tra questa nuova entità clinica e i vaccini non è stata ancora stabilita, ma è considerata plausibile sulla base di una dichiarazione rilasciata dall’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) il 7 aprile 2021.

Secondo l’Agenzia europea per i medicinali (EMA), l’incidenza della trombocitopenia immune trombotica indotta da vaccino dopo la vaccinazione con il vaccino di AstraZeneca è stimata tra 1 su 125.000 e 1 su 1 milione. In particolare, più dell’80% dei pazienti nei casi segnalati di trombocitopenia immunitaria indotta da vaccino erano donne e di età compresa tra 20 e 55 anni. Dopo una breve pausa nella somministrazione del vaccino di AstraZeneca, la UK Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) e l’European Medicines Agency (EMA) hanno completato le revisioni interne e hanno favorito la ripresa della vaccinazione con questo vaccino, sottolineando che i benefici del vaccino superano il rischio di sviluppare trombosi. Tuttavia, la relazione causale non è stata descritta da nessuna delle due agenzie.

Inoltre recentemente, su quasi 6,8 milioni di dosi del vaccino della Johnson somministrati fino a luglio 2021, un piccolo numero di pazienti di sesso femminile di età compresa tra 18 e 48 anni ha sviluppato una costellazione clinica simile di trombosi del seno venoso cerebrale e trombocitopenia a quella indotta da AstraZeneca, dopo 6/13 giorni dalla vaccinazione.

Fisiopatologia

La patogenesi della trombocitopenia trombotica indotta dal vaccino non è al momento nota. Tuttavia, data la sua presentazione clinica e le somiglianze biochimiche con la trombocitopenia indotta da eparina, che è una condizione protrombotica e potenzialmente pericolosa per la vita, è stata ipotizzata una risposta immunomediata simile indotta da questi vaccini con vettori adenovirali come complessi immuni con una miscela di specificità anticorpali.

Sulla base di un rapporto della Society of Thrombosis and Haemostasis Research (GTH), è stato ipotizzato che gli anticorpi post-vaccinazione si formino contro gli antigeni piastrinici come parte del processo di stimolazione immunitaria. Questi anticorpi innescano una massiccia attivazione piastrinica contro PF4, con conseguente trombocitopenia trombotica immunitaria. Anche la reazione crociata tra il vaccino e le piastrine o PF4 è stata evidenziata come un potenziale fattore che contribuisce alla patogenesi di questa sindrome, soprattutto sapendo che l’adenovirus può legarsi alle piastrine con conseguente attivazione piastrinica. Sono necessari ulteriori studi clinici per determinare con precisione il meccanismo fisiopatologico di questa nuova sindrome.

Sintomi

  • Nuovi sintomi neurologici come mal di testa gravi, ricorrenti o persistenti, convulsioni, visione offuscata o doppia, debolezza focale, afasia;
  • Forte dolore addominale o nausea e vomito persistenti;
  • Mal di schiena;
  • Fiato corto;
  • Dolore al petto;
  • Dolore alle gambe e/o gonfiore;
  • Petecchie o porpora.

 

Valutazione di laboratorio

Sulla base delle linee guida terapeutiche della British Society of Hematology (BSH), della Society of Thrombosis and Haemostasis Research (GTH) e dell’American Society of Hematology (ASH), i pazienti con sospetto di trombocitopenia immunitaria indotta da vaccino devono essere sottoposti a esami di laboratorio iniziali e modalità di imaging come descritto di seguito.

  • Emocromo con conta piastrinica e striscio di sangue periferico: sono stati riportati nadir piastrinici tipici compresi tra 9.000 e 107.000;
  • Pannello di coagulazione (PT/INR e aPTT);
  • Fibrinogeno: tipicamente, nella trombocitopenia immunitaria indotta da vaccino sono stati osservati bassi livelli di fibrinogeno;
  • Livello D-dimero: nella maggior parte dei casi sono stati osservati livelli marcatamente elevati di D-dimero;
  • PF4-eparina ELISA: nella maggior parte dei casi segnalati senza esposizione all’eparina, il siero ha dimostrato una vigorosa reattività all’ELISA PF4-eparina. Se negativo, la trombocitopenia immunitaria indotta da vaccino può essere esclusa poiché quasi tutti i casi riportati hanno avuto risultati ELISA per PF4-eparina positivi. Se basso positivo, i pazienti devono essere sottoposti al test di conferma dell’attivazione piastrinica PF4;
  • Saggio di rilascio di serotonina;
  • Saggio di espressione della P-selectina;
  • Attivazione piastrinica indotta da eparina (HIPA).

Studi di imaging pertinenti

Sarebbe necessario effettuare l’imaging intracranico focalizzato sulla valutazione della trombosi venosa del seno cerebrale (CSVT) con il venogramma di imaging a risonanza magnetica (MRI) o la tomografia computerizzata (TC).

E si dovrebbe prendere in considerazione l’imaging transaddominale e transtoracico focalizzato sulla valutazione della trombosi splancnica e/o degli emboli polmonari con la tomografia computerizzata (TC) o il venogramma con risonanza magnetica (MRI).

Anche l’ecocolordoppler degli arti inferiori può essere molto utile se clinicamente indicata per la valutazione della trombosi venosa profonda (TVP).

Trattamento

Le raccomandazioni per il trattamento della trombocitopenia immunitaria indotta da vaccino dell’American Society of Hematology sono simili a quelle della trombocitopenia indotta dall’eparina grave nei pazienti che presentano oltre alla trombocitopenia anche trombosi documentata o sospetta di trombosi, ELISA positivo o in attesa di PF4-eparina. Sulla base delle linee guida terapeutiche della British Society of Hematology (BSH), della Society of Thrombosis and Haemostasis Research (GTH) e dell’American Society of Hematology (ASH), la gestione della trombocitopenia immunitaria indotta da vaccino è la seguente:

  • Somministrazione urgente di immunoglobuline endovenose ad alte dosi (IVIG) 1 grammo/kg (peso corporeo ideale) al giorno per due giorni;
  • La valutazione per la trombocitopenia indotta da eparina e la trombocitopenia immunitaria indotta da vaccino deve essere eseguita prima della somministrazione di IVIG per prevenire risultati falsi negativi dovuti alla potenziale interferenza di IVIG con ELISA e test di attivazione piastrinica;
  • Data la sua stretta somiglianza con la trombocitopenia indotta da eparina, l’uso di eparina può essere dannoso e quindi è preferibile usare gli anticoagulanti non eparinici come: gli inibitori diretti della trombina ovvero Argatroban o bivalirudina, gli inibitori diretti anti-Xa orali senza ponte eparinico ovvero Edoxaban, apixaban, dabigatran o rivaroxaban, oppure un eparinoide a basso peso molecolare privo di eparina come Danaparoid, l’inibitore selettivo del fattore Xa ovvero Fondaparinux.

Conclusioni

Considerando che questa sindrome appena descritta è in evoluzione, la prognosi della trombocitopenia trombotica indotta dal vaccino non è nota. Il tasso di mortalità stimato correlato all’uso del vaccino di AstraZeneca è molto basso, si tratta infatti di un decesso su un milione. La vaccinazione rimane pertanto fortemente raccomandata soprattutto perché nella maggior parte degli individui, il rischio di contrarre l’infezione e di sviluppare eventi trombotici a causa del COVID-19 e di morire è di gran lunga maggiore rispetto al rischio di sviluppare la trombocitopenia trombotica indotta dal vaccino.

 

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