Dott. Pietro Gareri

Introduzione

L’ictus cerebrale ischemico è una delle cause più comuni di morbilità e mortalità cerebrovascolare nei paesi sviluppati; infatti 12-20 / 1.000 persone / anno di età compresa tra 75 e 84 anni subiranno un ictus. Nel 40% dei casi non è presente alcun fattore scatenante (forme criptogeniche in cui non sono presenti né alterazioni della coagulazione né fonti emboliche), ma in più della metà di questi pazienti vi è un difetto interatriale come il forame ovale pervio (PFO). Si osserva anche PFO insieme ad una maggiore incidenza di aneurisma del setto atriale (ASA).

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Cos’è il Forame Ovale (PFO)?

Il Forame Ovale Pervio, altrimenti abbreviato con l’acronimo PFO, definisce un’anomalia cardiaca in cui l’atrio destro comunica con il sinistro a livello della fossa ovale tra septum primum e il septum secundum. Statisticamente interessa all’incirca il 25-30% della popolazione adulta.

In realtà la comunicazione tra i due atri è assolutamente normale e anzi essenziale durante la vita fetale, prima della nascita.

Durante la vita fetale i polmoni (vedi immagine) sono inattivi e l’ossigeno che va ai tessuti proviene dalla madre tramite la placenta e i vasi del cordone ombelicale. Dovendo oltrepassare i polmoni, il sangue fluisce direttamente dalla porzione destra del cuore nella parte sinistra tramite due aperture: il dotto di Botallo posto tra l’arteria polmonare e l’aorta toracica e il forame ovale che connette i due atri. Alla nascita, la circolazione placentare viene interrotta, i polmoni iniziano la loro attività respiratoria e il piccolo circolo (cioè quello polmonare) diventa pienamente funzionante.

Le modificazioni delle resistenze vascolari fanno si che la pressione atriale sinistra diventa leggermente superiore a quella destra. Questa differenza di pressione fa accollare al forame ovale una piccola membrana chiamata septum primum. Normalmente, entro il primo anno di vita, la membrana si salda alla parete e la chiusura diviene permanente.

Quando si parla di PFO?

Il forame ovale viene definito pervio (aperto), quando questa saldatura non avviene e la chiusura anatomica risulta imperfetta o manca completamente e quindi il septum primum viene mantenuto in sede soltanto dalla differenza pressoria. È come se avessimo una porta semplicemente accostata e non chiusa con la serratura, che si può aprire in un senso o nell’altro a seconda della pressione esercitata ai due lati.

In circa il 25% della popolazione adulta, il forame continua a rimanere pervio. La prevalenza di PFO nella popolazione generale tende a diminuire con l’aumentare dell’età, dal 34% nei primi tre decenni, fino al 20% nel nono decade, tutto questo perché si chiude spontaneamente in età avanzata oppure perché chi ne è portatore ha un’aspettativa di vita ridotta.

Cos’è l’aneurisma del setto atriale (ASA)?

L’ASA è un assottigliamento e incurvamento del pavimento del setto interatriale, più spesso in corrispondenza della fossa ovale, con protrusione nelle cavità atriali.

Si ritiene che si può porre diagnosi di ASA quando la protrusione all’interno di uno dei due atri è superiore a 10 mm.

Si è visto che la prevalenza di ASA:

• 2% –17% nell’ictus (per tutte le cause),
• 4% –25% nell’ictus criptogenico,
• 0,2% –22% nell’ictus da cause sconosciute,
• 0% –15 % nella popolazione di controllo.

In un recente studio, la relazione tra PFO e ictus criptogenico è stata evidenziata anche in pazienti di età superiore ai 55 anni.

Le ipotesi sull’origine delle ischemie cerebrali criptogeniche

Diversi Autori affermano che le cause ischemie cerebrali criptogeniche siano da ricercarsi nella presenza contemporanea di più difetti cardiaci. Il meccanismo patogenetico postulato è principalmente dovuto all’embolia paradossa, cioè al passaggio di un embolo dall’atrio destro (proveniente quindi dai vasi venosi) all’atrio sinistro (che porta il sangue prima in aorta e poi al cervello). Questa ipotesi fu postulata per la prima volta nel 1877 da Cohnheim dopo aver eseguito un’autopsia su una giovane donna affetta da PFO morta per un ictus.

Nella maggior parte dei casi, la fonte embolica rimane indeterminata; infatti, la trombosi venosa profonda si riscontra solo nel 5% –10% dei casi. Solo in pochi casi è possibile identificare fattori di rischio evidenti per il tromboembolismo come traumi, contraccettivi orali o stati di ipercoagulazione. Pertanto, è stato ipotizzato che la formazione di trombi possa avvenire in situ, proprio nel PFO (che è morfologicamente simile ad un tunnel), oppure sulla superficie dell’aneurisma, specie se fisso, dato il verificarsi dei fenomeni di stasi sanguigna al suo interno.

A tal proposito in alcuni studi si è visto che la superficie dell’ASA può essere cribriforme con perdita di sostanza e conseguente aumento del rischio trombotico.

Un’altra possibilità è l’ipotesi aritmica: Berthet et al. hanno che il 60% di pazienti con ASA più PFO presentavano aritmie atriali. Ciò potrebbe essere correlato allo stretching (cioè allo stiramento del tessuto) del setto locale con alterazioni elettrofisiologiche, che potrebbe essere la causa della fibrillazione atriale parossistica.

Infine, vale la pena notare la possibile associazione tra ASA e una valvola di Eustachio persistente, che si correla positivamente con il rischio di embolia paradossale. Ciò potrebbe forse essere correlato alla direzione del flusso sanguigno verso la fossa ovale, portando così a una facilitazione dello shunt destro-sinistro.

Il nostro caso clinico

Con il nostro team abbiamo visitato un uomo di 68 anni che accusava diversi episodi, da circa due mesi, di vertigini e instabilità posturale. Tali sintomi erano sospetti di TIA ovvero di Ischemia Cerebrale Transitoria. Il TIA è un disturbo della funzione cerebrale che dura solitamente meno di 1 ora e deriva da un blocco temporaneo dell’afflusso di sangue al cervello.

Il paziente era affetto da ipertensione; nel 2005 e nel 2007 è stato ricoverato in un reparto di medicina interna per fibrillazione atriale solitaria e nel 2008 in un reparto neurologico per ictus con emiparesi sinistra. Non sono state dimostrate ulteriori crisi di fibrillazione atriale durante il monitoraggio ripetuto dell’elettrocardiografia Holter (ECG). Era anche affetto da ipertrofia prostatica benigna.

Stava assumendo ticlopidina 250 mg due volte al giorno, esomeprazolo 20 mg / giorno, valsartan 80 mg / giorno e tamsulosina 0,4 mg / giorno. L’esame clinico ha mostrato che era orientato, con lieve ipostenia agli arti sinistri. L’attività cardiaca era ritmica a 70 battiti / minuto e la pressione arteriosa era 140/75 mmHg.

Il murmure vescicolare all’auscultazione polmonare era presente, ma era aspro; l’addome era trattabile e il fegato si palpava fino ad 1 cm dalle coste. L’ emocromo, gli indici di funzionalità epatica e renale, gli ormoni tiroidei, i valori di laboratorio della coagulazione e della trombofilia erano normali.

La tomografia computerizzata del cervello (TAC) ha mostrato lesioni vascolari con un’area ipodensa nel lobo occipitale destro. L’ecografia Doppler sopra-aortica ha mostrato ateromasia carotidea senza cambiamenti emodinamici significativi.

L’ECG Holter ha riportato ritmo sinusale, extrasistoli ed episodi di bigeminismo sopraventricolare. La funzione cardiaca è stata studiata tramite ECOCARDIOGRAFIA TORACICA, che ha mostrato fibrosi della valvola mitrale e aortica e lieve insufficienza mitralica. Sono stati inoltre riscontrati una pressione arteriosa polmonare di 43 mmHg e un’escursione anormale del setto atriale durante il ciclo cardiorespiratorio.

L’ecocardiografia trans esofagea ha mostrato la presenza di ASA; un test con microbolle, derivate da una miscela di aria e soluzione salina o colloidi, ha rivelato uno shunt (cioè il passaggio di sangue) sul forame ovale, a seguito della manovra di Valsalva (inspirazione profonda seguita da un’espirazione forzata a glottide chiusa).

Il caso è stato nuovamente valutato con l’ausilio del cardiologo interventista. Il paziente è stato sottoposto a chiusura con transcatetere percutanea della comunicazione interatriale mediante un dispositivo Amplatzer da 40 mm (una sorta di “ombrellino” che va a chiudere il foro).

La procedura è stata eseguita in anestesia generale, con il paziente in intubazione endotracheale, monitorato da ecocardiografia trans esofagea dopo cannulazione della vena femorale.

Il paziente è stato dimesso dopo 4 giorni. È stata suggerita una terapia antipiastrinica con ASA 100 mg / die e clopidogrel 75 mg / die, nonché un pattern di profilassi antibiotica per l’endocardite batterica.

Ci sono vantaggi nel chiudere il forame ovale con il dispositivo Amplazer?

L’ecocolordoppler cardiaco trans esofageo e Doppler transcranico, o l’ecocolordoppler cardiaco trans esofageo con il test delle microbolle, sono i metodi suggeriti per rilevare e quantificare gli shunt intracardiaci, sia a riposo che a seguito della manovra di Valsalva. L’ecocolordoppler cardiaco trans esofageo è un esame insostituibile per caratterizzare il setto interatriale e la radice aortica. Fondamentale anche per misurare tutti i parametri richiesti necessari per programmare con attenzione l’intervento di chiusura percutanea.

Recentemente sono stati effettuati studi che hanno evidenziato che i pazienti affetti da ASA e che presentano uno shunt destro-sinistro significativo sono a più alto rischio di ictus. Secondo questi studi la chiusura di un PFO negli adulti che avevano avuto un ictus ischemico criptogenetico si è dimostrata superiore alla sola terapia medica nel prevenire nuovi eventi ischemici. Al contrario, in un altro studio chiamato “Patent Foramen Ovale and Cryptogenic Embolism (PC)”, la chiusura di un PFO per la prevenzione secondaria dell’embolia criptogenetica non ha comportato una riduzione significativa del rischio di eventi embolici ricorrenti o morte rispetto alla terapia medica.

Prima di questi studi ne è stato fatto un altro chiamato “CLOSURE I23”. Quest’ultimo non mostrava cambiamenti significativi tra i pazienti trattati con farmaci e quelli che erano stati sottoposti a chiusura del PFO con il dispositivo Starflex (NMT Medical, Inc., Boston, MA, USA) . Successivamente quest’ultimo dispositivo non è stato più commercializzato perché si è visto che non era di buona qualità.

Al contrario, la sperimentazione dello studio “RESPECT21” ha mostrato i vantaggi della chiusura del forame attraverso l’uso di un dispositivo più sicuro e più efficace, come l’Amplatzer.

Che terapia è meglio fare in caso di TIA?

Nei pazienti che sviluppano il primo evento di attacco ischemico transitorio (TIA) e senza fattori di rischio clinici (come le condizioni che possono facilitare la trombosi venosa profonda) e fattori di rischio anatomici (come la presenza di ASA, un’ampiezza di PFO> 4 mm e uno shunt basale), il trattamento farmacologico con antipiastrinici o anticoagulanti è altamente raccomandato.

Se la chiusura del dispositivo a catetere è controindicata, o se il paziente rifiuta la procedura, il trattamento di scelta è medico mediante anticoagulazione orale.

Al contrario, nei pazienti che seguono il primo evento di TIA o un evento ricorrente durante il trattamento antipiastrinico, si raccomanda la chiusura percutanea del PFO.

Il trattamento interventistico, quando indicato, deve essere posticipato ad almeno 1 mese dopo l’ictus; inoltre, l’eparina necessaria durante la procedura potrebbe essere pericolosa nelle lesioni cerebrali di grandi dimensioni. Nelle persone affette da ictus minore o TIA, non è richiesto alcun tempo di latenza prima della procedura.

Dopo il trattamento interventistico, l’ecocolordoppler cardiaco trans toracico è altamente raccomandato prima della dimissione, poi a 1 mese, 3 mesi, 6 mesi e 12 mesi e successivamente ogni anno. L’ecocolordoppler cardiaco trans toracico con microbolle si deve fare dopo 6 mesi e deve essere eseguito un ECG Holter quando richiesto dal quadro clinico. L’ecocolordoppler cardiaco transesofageo è richiesto se l’ecocolordoppler cardiaco trans toracico mostra uno shunt destro-sinistro significativo, o comunque quando suggerito in base al quadro clinico.

Rischi legati alla procedura di chiusura del forame ovale

I rischi sono legati all’anestesia e alla possibile embolizzazione del dispositivo. Tuttavia, questo evento è molto raro grazie alla sicurezza offerta dal sistema di rilascio della vite.

Quando è presente ASA, la procedura di chiusura percutanea del PFO può essere considerata come prevenzione secondaria dell’ictus criptogenico anche nei pazienti anziani.

Fonte: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4567244/