Nervosismo, ansia, disturbi del sonno, aumento della frequenza cardiaca, palpitazioni e vampate di calore sono solo alcuni sintomi tipici dell’ipertiroidismo. Nel nostro articolo vedremo di cosa si tratta, come si fa la diagnosi e quali sono le strategie terapeutiche da seguire.

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Cos’è l’ipertiroidismo? E la tireotossicosi?

Per ipertiroidismo si intende un’affezione caratterizzata da un’eccessiva produzione di ormoni tiroidei da parte della tiroide. Contrariamente, il termine “tireotossicosi” si riferisce a uno stato clinico che deriva da un’azione inadeguatamente elevata degli ormoni tiroidei nei tessuti, generalmente a causa di livelli di ormoni inappropriatamente alti.

Dunque con il termine “ipertiroidismo”, intendiamo una forma di tireotossicosi dovuta a sintesi e secrezione inappropriatamente elevate di ormoni tiroidei da parte della tiroide. Il trattamento della tireotossicosi richiede una diagnosi accurata. Ad esempio, la tiroidectomia è un trattamento appropriato per alcune forme di tireotossicosi e non per altre. Inoltre, i beta-bloccanti possono essere utilizzati in quasi tutte le forme di tireotossicosi, mentre i farmaci antitiroidei sono utili solo in alcune.

Classificazione

L’ipertiroidismo può essere conclamato o subclinico.

L’ipertiroidismo conclamato è caratterizzato da basse concentrazioni sieriche di ormone stimolante la tiroide (TSH) di produzione ipofisaria e da elevate concentrazioni sieriche di ormoni tiroidei: tiroxina (T4), tri-iodotironina (T3), o entrambi.

L’ipertiroidismo subclinico è caratterizzato da bassi valori di TSH, ma normali concentrazione di T 4 e T 3.

Quali sono le cause dell’ipertiroidismo?

Le cause più comuni includono la malattia di Graves, il gozzo multinodulare tossico e l’adenoma tossico.

La malattia di Graves è multifattoriale. Può essere dovuta infatti alla perdita dell’immunotolleranza e allo sviluppo di autoanticorpi tiroidei che stimolano cellule follicolari in seguito al legame con il recettore del TSH. Diversi studi hanno fornito alcune prove di una predisposizione genetica alla malattia di Graves; i geni coinvolti nella malattia di Graves sono geni immunoregolatori (regione LA, CD40 , CTLA4 ,PTPN22 e FCRL3 ) e autoantigeni tiroidei come la tireoglobulina e i geni del recettore del TSH. I fattori di rischio non genetici per lo sviluppo della malattia di Graves comprendono lo stress psicologico, fumo e il sesso femminile.

Data la maggiore prevalenza della malattia di Graves nelle donne, si sospetta che gli ormoni sessuali e i fattori cromosomici, come l’inattivazione distorta del cromosoma X, siano fattori scatenanti. Altri fattori come l’infezione (soprattutto con Yersinia enterocolitica, a causa di un meccanismo di mimetismo molecolare con il recettore del TSH), carenza di vitamina D e selenio, danni alla tiroide e farmaci immunomodulatori richiedono ulteriori studi per accertare il loro ruolo preciso nell’insorgenza della malattia di Graves.

Altre cause comuni di ipertiroidismo sono il gozzo multinodulare tossico e l’adenoma tossico solitario. I noduli tiroidei diventano autonomi e producono ormoni tiroidei indipendentemente dai segnali del TSH. Cause meno comuni di ipertiroidismo comprendono la tireotropina indotta e i tumori trofoblastici, in cui i recettori TSH sono stimolati rispettivamente da un eccesso di TSH e di gonadotropina corionica umana.

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Principali sintomi

L’eccesso di ormoni tiroidei colpisce molti organi. I sintomi più comunemente riportati sono le palpitazioni, l’affaticamento, il tremore, l’ansia, i disturbi del sonno, la perdita di peso, l’intolleranza al calore, la sudorazione e la polidipsia. Frequenti reperti fisici sono la tachicardia e il tremore delle estremità.

Nel caso del mordo di Graves si può riscontrare dermatopatia e oftalmopatia, condizione spesso invalidante e disagiante per il paziente. Le lesioni cutanee sono caratterizzate da cute ispessita leggermente pigmentata, che interessa principalmente la zona pretibiale.

L’acropachia è la manifestazione extratiroidea più rara della malattia di Graves e si manifesta con l’ippocratismo digitale delle dita delle mani e dei piedi.

L’oftalmopatia si manifesta generalmente con esoftalmo nel paziente, che può essere valutato per mezzo dell’esoftalmometro di Hertel durante visita specialistica. I segni principali sono proptosi, edema periorbitale e diplopia.

Come si fa la diagnosi?

Per la diagnosi, il TSH sierico dovrebbe essere misurato per primo, perché ha la più alta sensibilità e specificità nella diagnosi dei disturbi della tiroide. Se è basso, si devono valutare le concentrazioni di T 4 o FT 4 e T 3 per distinguere tra ipertiroidismo subclinico (con normali ormoni circolanti) e ipertiroidismo manifesto (con un aumento ormoni tiroidei). Le modalità preferite per valutare la causa della tireotossicosi variano ampiamente.

Diverse caratteristiche della popolazione, background culturali e ragioni socioeconomiche spiegano in parte queste differenze. Le linee guida dell’American Thyroid Association (ATA) e dell’American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) per l’ipertiroidismo e la tireotossicosi raccomandano un test di captazione dello iodio radioattivo tiroideo, a meno che la diagnosi di malattia di Graves non sia stabilita clinicamente. L’uso dell’ecografia tiroidea e la valutazione degli anticorpi anti-recettore del TSH (TRAb, cioè immunoglobuline stimolanti la tiroide o anticorpi stimolanti la tiroide) sono preferiti in Europa, Giappone, e Corea.

Le linee guida statunitensi considerano la misurazione di TRAb come un modo alternativo per diagnosticare la malattia di Graves, specialmente quando il test di captazione dello iodio radioattivo non è disponibile o è controindicato. Questa raccomandazione è condivisa dal Brazilian Thyroid Consensus che considera il test TRAb utile solo in casi selezionati e preferisce l’assorbimento di iodio radioattivo per la valutazione iniziale della tireotossicosi.

Il test di captazione dello iodio radioattivo tiroideo in pazienti con malattia di Graves mostrerebbe un aumento diffuso della captazione. Tuttavia, l’assorbimento dello iodio radioattivo sarebbe normale o elevato con un pattern asimmetrico e irregolare nel gozzo multinodulare tossico e un pattern localizzato e focale nell’adenoma tossico, con un assorbimento soppresso nel tessuto tiroideo rimanente. L’assorbimento di iodio radioattivo in pazienti con tireotossicosi da fonti extratiroidee di ormone tiroideo o dal rilascio di ormoni tiroidei preformati, come nella tiroidite silente o dolorosa, sarà molto basso.

L’ecografia tiroidea e l’assorbimento tiroideo di iodio radioattivo hanno una sensibilità simile per la diagnosi della malattia di Graves (95,2% e 97,4%, rispettivamente). I vantaggi degli ultrasuoni sono l’assenza di esposizione alle radiazioni ionizzanti e una maggiore precisione nel rilevamento dei noduli tiroidei e un costo inferiore rispetto all’assorbimento di iodio radioattivo. Inoltre, l’ecografia Doppler a flusso di colore distingue tra la malattia di Graves (aumento del flusso sanguigno, ipoecogena diffusamente ingrandita) e la tireotossicosi indotta dalla distruzione (diminuzione del flusso sanguigno). Le differenze di approccio tra endocrinologi europei e americani potrebbero essere il risultato della diversa epidemiologia dell’ipertiroidismo, poiché il gozzo nodulare è la causa predominante dell’ipertiroidismo in molte aree europee.

I dosaggi TRAb sono diventati più affidabili ed economici negli ultimi anni. Inoltre, le misurazioni di TRAb sono utili per predire i pazienti a rischio di recidiva dopo l’interruzione dei farmaci antitiroidei e per rilevare la tireotossicosi fetale o neonatale nelle donne con malattia di Graves, dal momento che questi anticorpi attraversano facilmente la placenta.

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Terapia

Per quanto concerne il trattamento, le tre opzioni per i pazienti con ipertiroidismo sono i farmaci antitiroidei, l’ablazione con iodio radioattivo e la chirurgia. Tutte e tre le opzioni terapeutiche sarebbero efficaci nel trattamento dei pazienti con malattia di Graves, mentre i pazienti con adenoma tossico o gozzo multinodulare tossico dovrebbero effettuare la terapia con iodio radioattivo oppure sottoporsi all’intervento chirurgico, poiché questi pazienti raramente vanno in remissione.

Nei pazienti con gozzo nodulare tossico, i farmaci sono generalmente utilizzati per ripristinare l’eutiroidismo prima del trattamento definitivo con chirurgia o con lo iodio radioattivo e raramente vengono utilizzati come trattamento a lungo termine quando le altre due terapie sono controindicate o il paziente ha una breve aspettativa di vita. Tra i farmaci antitiroidei tionamidici ricordiamo il propiltiouracile, tiamazolo e carbimazolo. Tutti sono attivamente trasportati nella tiroide dove inibiscono l’ossidazione e l’organizzazione dello ioduro inibendo la perossidasi tiroidea e l’accoppiamento delle iodotirosine per sintetizzare T 4 e T 3. Questi farmaci potrebbero anche avere effetti antinfiammatori e immunosoppressivi.

La scelta del trattamento per la malattia di Graves varia a seconda delle regioni geografiche. La terapia con iodio radioattivo è spesso utilizzata come prima terapia in Nord America. Al di fuori degli USA, si preferiscono i farmaci come trattamento primario, mentre la terapia definitiva è riservata solo ai pazienti con ipertiroidismo persistente o ricorrente. Inoltre, i pazienti possono assumere bloccanti per alleviare i sintomi della tireotossicosi. Uno svantaggio della terapia farmacologica è l’alto tasso di recidiva dell’ipertiroidismo dopo la sospensione del farmaco. La ricaduta è più frequente nel primo anno rispetto agli anni successivi, in particolare nei primi 6 mesi dopo l’interruzione del farmaco, ma non comune dopo 4-5 anni.

I pazienti a più alto rischio di recidiva sono quelli con grave ipertiroidismo, ampio gozzo, alti rapporti T 3:T 4 , TSH persistentemente soppresso, e alte concentrazioni basali di TRAb. I principali effetti collaterali dei farmaci antitiroidei sono rari. L’agranulocitosi, in cui la conta assoluta dei granulociti è inferiore a 500 cellule/mm³, è l’effetto collaterale maggiore più frequente e può essere pericolosa per la vita. I pazienti di solito presentano febbre o mal di gola, o entrambi, e talvolta altri sintomi meno comuni come brividi, diarrea e mialgia.

Un altro importante effetto collaterale è l’epatotossicità, che si verifica nello 0,1–0,2% dei pazienti. Di solito si sviluppa entro 3 mesi dalla terapia e l’incidenza raggiunge il picco nei primi 30 giorni di trattamento. La manifestazione più comune di epatotossicità nei pazienti che assumono tiamazolo o propiltiouracile è l’epatite. L’epatotossicità può raramente presentarsi come insufficienza epatica acuta, che è associata al propiltiouracile più frequentemente che al tiamazolo, e potrebbe richiedere il trapianto di fegato.

La terapia con iodio radioattivo è sicura ed economica e può essere il trattamento di prima linea per la malattia di Graves, l’adenoma tossico e il gozzo multinodulare tossico. Le controindicazioni assolute comprendono la gravidanza, l’allattamento al seno, la pianificazione della gravidanza e l’incapacità di rispettare le raccomandazioni sulla sicurezza delle radiazioni. Nei pazienti con noduli tiroidei i cui campioni bioptici sono sospetti o diagnostici per il cancro della tiroide, lo iodio radioattivo è controindicato e si raccomanda l’intervento chirurgico.

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La tiroidectomia è particolarmente indicata nei pazienti con le seguenti caratteristiche: gozzo di grandi dimensioni o basso assorbimento di iodio radioattivo (o entrambi); cancro della tiroide sospetto o documentato; oftalmopatia da moderata a grave, per la quale è controindicata la terapia con iodio radioattivo.