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Nel nostro articolo vedremo nello specifico di cosa si tratta, da cosa è provocata, come si presenta e cosa si può fare per impedirne la comparsa o comunque arginarne le conseguenze.
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Che cos’è la nefropatia diabetica
La nefropatia diabetica o malattia renale diabetica è una complicanza microvascolare e si verifica sia nel diabete mellito di tipo 1 che nel diabete mellito di tipo 2. La malattia si presenta con albuminuria (ovvero la presenza di albumina nelle urine) persistente, glicosuria (presenza di glucosio nelle urine) e progressivo declino della velocità di filtrazione glomerulare. Esistono prove sostanziali che il trattamento precoce possa ritardare o prevenire la progressione del disturbo.
Qual è la causa della nefropatia diabetica
Circa il 30-40% dei pazienti con diabete mellito sviluppa nefropatia diabetica. La causa esatta rimane sconosciuta. Un ruolo importante lo giocano la resistenza all’insulina, la genetica, l’iperglicemia e un processo autoimmune.
Mentre i pazienti con diabete mellito di tipo 2 possono presentare albuminuria nel momento in cui viene rilevato il diabete, la nefropatia diabetica si sviluppa nel diabete di tipo 1 circa 15-20 anni dopo. Questa differenza è principalmente dovuta al fatto che l’esordio preciso del diabete di tipo 2 è difficile da discernere. Segni distintivi della nefropatia diabetica sono la proteinuria, l’ipertensione e la progressiva riduzione della funzione renale.
L’iperglicemia porta alla produzione di specie reattive dell’ossigeno e all’attivazione di percorsi, tra cui la proteina chinasi C, il poliolo, l’esosamina e i prodotti finali della glicazione avanzata (AGE). Una caratteristica significativa è la marcata infiammazione manifestata da un aumento di citochine e chemochine, tra cui IL-6, MCP-1, TGF-beta (fattore di crescita trasformante-beta) e VEGF (fattore di crescita endoteliale vascolare), che causa fibrosi infiammatoria e l’aumento della permeabilità dei vasi sanguigni.
Ne consegue una podocitopatia, con conseguente albuminuria. La risultante ipertensione sistemica e intraglomerulare provoca proteinuria. La proteinuria causa la trasformazione delle cellule epiteliali-mesenchimali che porta ad una maggiore azione dei fibroblasti e quindi al danno tubulare cronico.
Da quanto tempo si ha il diabete mellito, lo scarso controllo glicemico e l’ipertensione non controllata sono forti fattori di rischio per lo sviluppo della nefropatia diabetica. Anche una storia familiare di ipertensione ed eventi cardiovascolari nei parenti di primo grado è un forte fattore di rischio per lo sviluppo di nefropatia diabetica.
L’obesità, il fumo e l’iperlipidemia sono ulteriori fattori di rischio. Si sta studiando un possibile coinvolgimento di diversi geni, inclusi i polimorfismi dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) e del recettore dell’angiotensina. Inoltre si è visto che i maschi sono a più alto rischio di sviluppare la nefropatia diabetica.
Come si fa la diagnosi
La proteinuria è il segno distintivo della nefropatia diabetica. Nel diabete mellito di tipo 2 la situazione è più complicata perché la diagnosi viene fatta più tardi rispetto al diabete mellito di tipo 1.
L’anamnesi e l’esame obiettivo giocano un ruolo cruciale nella diagnosi della nefropatia diabetica nel diabete di tipo 2.
I criteri per la diagnosi includono:
- Pressione sanguigna elevata;
- Diminuzione progressiva della velocità di filtrazione glomerulare (GFR);
- Albuminuria persistente (superiore a 300 mg/die) in almeno due visite a distanza di 3-6 mesi.
L’analisi delle urine viene utilizzata per quantificare l’urea, la creatinina e le proteine. Viene eseguita la microscopia per escludere una causa nefritica. L’elettroforesi del siero e delle urine viene eseguita per escludere il mieloma multiplo e l’ecografia renale viene eseguita per valutare le dimensioni del rene. Una biopsia renale viene eseguita quando la diagnosi non è chiara.
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Come si può gestire
Il trattamento della nefropatia diabetica ha quattro obiettivi:
- Riduzione del rischio cardiovascolare;
- Controllo glicemico;
- Controllo della pressione sanguigna;
- Inibizione del sistema renina-angiotensina (RAS).
La modifica del fattore di rischio, compresa la cessazione del tabacco e le strategie ottimali di controllo dei lipidi, sono cruciali per la riduzione del rischio cardiovascolare.
Gli studi hanno dimostrato che con un controllo intensivo del diabete nel diabete si ottiene una significativa riduzione del rischio di sviluppare proteinuria e microalbuminuria. Questi studi includono DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) e EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications study).
Per il diabete di tipo 2, l’UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) ha mostrato che l’obiettivo di un HbA1C del 7% porta a un minor rischio di complicanze microvascolari, inclusa la nefropatia. Inoltre si è visto che il controllo della pressione sanguigna ha portato anche a una diminuzione della mortalità cardiovascolare.
Altri studi hanno dimostrato il beneficio degli ACE inibitori (bloccanti del recettore dell’angiotensina) nel ritardare la progressione della malattia renale. Questi includono studi come RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan Study) e IDNT (Irbesartan Diabetes Nephropathy Trial), che hanno anche dimostrato infatti i benefici del controllo della pressione arteriosa su qualsiasi complicazione correlata al diabete come morte, eventi cardiovascolari avversi e complicanze microvascolari.
Tuttavia, il controllo aggressivo della pressione sistolica inferiore a 120 mm Hg, rispetto alla terapia standard (sistolica inferiore a 140 mm Hg), non ha riscontrato differenze nell’esito cardiovascolare o nella malattia renale allo stadio terminale. Le linee guida dell’Eighth Joint National Committee (JNC 8) raccomandano un obiettivo pressorio inferiore a 140/90 mm Hg per la maggior parte dei pazienti con diabete di tipo 2 e nefropatia diabetica.
Le recenti linee guida della società diabetica suggeriscono invece obiettivi di 130/80 per le persone con diabete.
Sebbene il blocco del recettore dell’angiotensina sia cruciale per prevenire lo sviluppo della nefropatia diabetica, numerosi studi dimostrano che la terapia precoce nei pazienti con diabete di tipo 1 risulta inefficace nel prevenire lo sviluppo di microalbuminuria. Altri studi invece, tra cui ROADMAP (Randomized Olmesartan and Diabetes Microalbuminuria Prevention), hanno dimostrato che il blocco del recettore dell’angiotensina può prevenire lo sviluppo di microalbuminuria nel diabete di tipo 2.
Farmaci più recenti come un antagonista del recettore dei mineralcorticoidi di terza generazione, il finerenone, hanno mostrato la riduzione dell’albuminuria nella nefropatia diabetica a 90 giorni, su pazienti già in terapia con ACE.
Inoltre gli studi EMPAREG e CANVAS hanno mostrato che gli inibitori SGLT2 (co-trasportatore sodio-glucosio 2) che impediscono il riassorbimento del glucosio attraverso i tubuli renali riducono la mortalità cardiovascolare con la riduzione dell’albuminuria.
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Consigli pratici per i pazienti diabetici
- L’assunzione di proteine dovrebbe essere di circa 0,8 g per chilogrammo di peso corporeo;
- L’emoglobina A1c dovrebbe essere inferiore al 7,5%;
- La pressione sanguigna deve essere inferiore a 120/80 mmHg;
- Evitare agenti nefrotossici e farmaci;
- Controllare regolarmente l’albumina nelle urine.
Ricordiamo che la nefropatia diabetica è una malattia grave con ripercussioni per tutta la vita e un alto tasso di mortalità. Non esiste una cura per il disturbo e tutti i trattamenti hanno dei limiti. La chiave oggi è prevenire lo sviluppo della nefropatia. Pertanto, un team clinico interprofessionale è fondamentale per ridurre i fattori di rischio cardiovascolare, il controllo glicemico e la riduzione del rischio di complicanze.
