I sintomi premestruali includono una serie molto variegata di disturbi psicologici, comportamentali e fisici che si verificano ciclicamente prima delle mestruazioni e svaniscono dopo il periodo mestruale. La maggior parte delle donne presenta solo un lieve disagio e i sintomi non interferiscono con la loro vita personale, sociale o professionale; tuttavia, circa il 5-8% delle donne presenta sintomi da moderati a gravi che possono causare disagio significativo e compromissione funzionale.

Nel nostro articolo concentreremo la nostra attenzione sul disturbo disforico premestruale che rappresenta lo stato di disagio premestruale più grave. Vedremo di cosa si tratta e come si può attenuare.

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Come si pone diagnosi di Disturbo disforico premestruale

Sebbene i sintomi premestruali siano stati riconosciuti da molto tempo, i criteri diagnostici sono stati specificati solo di recente.

La nomenclatura dei disturbi premestruali è cambiata in modo significativo nel corso degli anni, evolvendosi da “malumore mestruale” nel XVIII secolo a “tensione premestruale” nella prima parte del XIX secolo fino alla “sindrome premestruale” negli anni ’50.

Mentre un certo disagio prima delle mestruazioni è un disturbo abbastanza comune, la sindrome premestruale include il sottogruppo di donne che manifestano sintomi che sono abbastanza gravi da influire sulle attività quotidiane.

Il disturbo disforico luteale tardivo, ora noto come disturbo disforico premestruale, rappresenta la forma più grave di sindrome premestruale che provoca maggiormente la compromissione del funzionamento e della qualità di vita percepita delle donne, spesso spingendole a cercare un trattamento.

Oggi il disturbo disforico premestruale lo possiamo trovare nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali ovvero nel DSM-5 come entità separata sotto Disturbi depressivi.

I criteri per la diagnosi sono i seguenti:

Criterio A – Dovrebbero essere presenti almeno 5 dei seguenti 11 sintomi (incluso almeno 1 dei primi 4 elencati):

• Umore marcatamente depresso, sentimenti di disperazione;
• Marcata ansia, tensione, sensazione di essere “agitato” o “nervoso”;
• Marcata labilità affettiva;
• Rabbia o irritabilità persistente e marcata o aumento dei conflitti interpersonali;
• Diminuzione dell’interesse per le normali attività (lavoro, scuola, amici e hobby);
• Senso soggettivo di difficoltà nella concentrazione;
• Letargia, facile affaticabilità o marcata mancanza di energia;
• Marcato cambiamento di appetito, eccesso di cibo o voglie di cibo specifiche;
• Ipersonnia o insonnia;
• Un senso soggettivo di essere sopraffatti o fuori controllo;
• Altri sintomi fisici, come gonfiore del seno, mal di testa, dolori articolari o muscolari, sensazione di gonfiore o aumento di peso.

Criterio B – i sintomi sono abbastanza gravi da interferire in modo significativo con il funzionamento sociale, lavorativo, sessuale o scolastico.

Criterio C – i sintomi sono correlati al ciclo mestruale e non rappresentano un’esacerbazione dei sintomi di un altro disturbo, come disturbo depressivo maggiore, disturbo di panico, disturbo distimico o disturbo della personalità.

Criterio D – criteri A, B e C confermati da valutazioni giornaliere prospettiche durante almeno 2 cicli mestruali sintomatici consecutivi. La diagnosi può essere fatta provvisoriamente prima di questa conferma.

 

Quali sono le cause delle Sindrome premestruale e del Disturbo disforico premestruale

L’esatta eziologia non è nota. Esistono, tuttavia, una serie di fattori di rischio associati allo sviluppo della Sindrome premestruale e del Disturbo disforico premestruale.

Fattori di rischio comprovati

• Eventi traumatici passati: eventi traumatici e disturbi d’ansia preesistenti sono fattori di rischio per lo sviluppo del Disturbo disforico premestruale. I meccanismi sottostanti sono tuttavia ancora sconosciuti.
• Fumo di sigaretta: esiste una forte associazione tra sindrome premestruale moderata/grave e il fumo (rischio relativo [RR] 2.1). Il rischio è elevato anche per le ex fumatrici (RR 1.8) e per le donne che hanno iniziato a fumare durante l’adolescenza.
• Obesità: esiste una forte relazione lineare tra indice di massa corporea e rischio di sindrome premestruale (p003). Per ogni aumento di 1 kg/m2 vi è un significativo aumento associato di circa il 3%. Il rischio di sindrome premestruale è aumentato significativamente nelle donne con BMI pari o superiore a 27,5 rispetto alle donne con BMI inferiore a 20,0 kg/m2.
• Genetica: studi sui gemelli hanno reso noto che esistono dei fattori ereditabili nello sviluppo della sindrome premestruale e del disturbo disforico premestruale. Studi recenti hanno evidenziato che è coinvolto il gene che codifica per il recettore serotoninergico 5HT1A e varianti alleliche del gene alfa del recettore degli estrogeni (ESR1) nello sviluppo delle sindrome premestruale e del disturbo disforico premestruale.

Diversi studi hanno mostrato che sia i livelli che le modalità di rilascio degli ormoni sessuali sono normali nelle donne con questi disturbi. Queste donne però presentano una maggiore sensibilità alle variazioni cicliche di questi stessi ormoni che le predispone pertanto a sperimentarne i disturbi nell’umore, i sintomi comportamentali e somatici.

Ruolo degli steroidi sessuali

Progesterone

Molti scienziati hanno ipotizzato che i sintomi della sindrome premestruale e del disturbo disforico premestruale si sviluppino a causa di un declino del progesterone nella fase luteale tardiva. Tutto ciò provoca nel sistema nervoso centrale dei cambiamenti nei metaboliti dell’acido gamma-aminobutirrico (GABA) e del progesterone che interagiscono con il complesso recettoriale GABA-A.

Altri gruppi di scienziati affermano invece che in molte donne i sintomi comincino all’ovulazione e all’inizio della fase luteale quindi prima della caduta del livello di progesterone. Tutto ciò fa supporre che la sindrome non sia dovuta al calo del progesterone. Inoltre, se si dovesse ritenere valida la suddetta teoria del declino nella fase luteale tardiva che indica il progesterone come fattore precipitante, la somministrazione di progesterone durante questa fase sarebbe un trattamento efficace cosa che invece non accade.

 

Allopregnanolone

L’allopregnanolone è un metabolita del progesterone e, come il progesterone, anche i livelli di questo metabolita oscillano durante il ciclo mestruale. Come accennato, i metaboliti del progesterone interagiscono con il complesso del recettore GABA-A e potenziano in modo specifico le risposte inibitorie agli agonisti del recettore GABA-A. Alcuni studi suggeriscono che le donne con sindrome premestruale e disturbo disforico premestruale abbiano una ridotta sensibilità funzionale del recettore GABA-A a causa della carente risposta di allopregnanolone allo stress.

Estrogeni

Un’ipotesi alternativa suggerisce che il picco preovulatorio dell’estradiolo, l’aumento postovulatorio del progesterone o entrambi inneschino i sintomi della sindrome premestruale e del disturbo disforico premestruale. Questa teoria però non riesce a spiegare perché i sintomi inizino con l’ovulazione per alcune donne e nella fase luteale tardiva per altre.

 

Ruolo dei neurotrasmettitori centrali

Serotonina

La serotonina è un neurotrasmettitore centrale coinvolto nella regolazione dell’umore e del comportamento. Gli steroidi sessuali possono influenzare il comportamento esercitando i loro effetti sulla trasmissione serotoninergica. Tre prove confermano questa teoria.

Primo, i sintomi premestruali sono diminuiti dagli inibitori della ricaptazione della serotonina (SRI) e da altri trattamenti che aumentano i livelli di serotonina, come gli agenti di rilascio della serotonina.

In secondo luogo una diminuzione della trasmissione serotoninergica ottenuta da una dieta priva di triptofano o dal trattamento con un antagonista del recettore della serotonina può dare origine ai sintomi della sindrome premestruale e del disturbo disforico premestruale.

In terzo luogo, le donne con sindrome premestruale e disturbo disforico premestruale hanno una trasmissione serotoninergica atipica e una minore densità di recettori del trasportatore della serotonina rispetto alle altre donne. Inoltre, hanno un livello più elevato di reattività serotoninergica durante la fase follicolare rispetto alla fase luteale, che è diverso da quello osservato nelle donne senza il disturbo.

Acido gamma-aminobutirrico

Il GABA è un neurotrasmettitore inibitorio e alcuni studi di imaging suggeriscono il possibile ruolo del GABA nella fisiopatologia della sindrome premestruale e del disturbo disforico premestruale. Tale teoria si basa sul fatto che alcuni metaboliti del progesterone interagiscano con il recettore GABA-A, e che le donne sintomatiche abbiano una diversa reattività di questo complesso recettoriale rispetto alle donne asintomatiche. Un altro fatto degno di nota è che i neuroni GABAergici e serotoninergici hanno interazioni significative. Inoltre, gli SRI influenzano fortemente gli enzimi coinvolti nella creazione di metaboliti del progesterone che a loro volta modulano i recettori GABA-A.

Glutammato

Il glutammato è un neurotrasmettitore eccitatorio e vi è una fluttuazione ciclica dei suoi livelli durante il ciclo mestruale in tutte le donne (sintomatiche e asintomatiche), ma le donne sintomatiche sembrano avere una maggiore sensibilità a questi cambiamenti ciclici.

Beta endorfine

Gli studi hanno dimostrato che le donne con il disturbo disforico premestruale hanno livelli più bassi di cortisolo e beta-endorfine sia durante la fase follicolare che in quella luteale. Queste osservazioni suggeriscono anomalie nell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi che è congruente con i risultati della disregolazione dell’asse nei disturbi dell’umore.

Pattern di espressione dei sintomi

Il periodo di tempo durante il quale le donne manifestano i sintomi del disturbo disforico premestruale varia da pochi giorni a 2 settimane. I sintomi si intensificano 6 giorni prima e sono più gravi 2 giorni prima delle mestruazioni. Di tutti i sintomi menzionati, la rabbia e l’irritabilità sono i più angoscianti e vengono sperimentati leggermente prima rispetto agli altri sintomi.

Come discusso, secondo il DSM-5, i sintomi dovrebbero essere direttamente correlati al ciclo mestruale e non devono semplicemente rappresentare un’esacerbazione dei sintomi di un altro disturbo, come il disturbo depressivo maggiore, il disturbo di panico, il disturbo distimico o un disturbo della personalità (sebbene i sintomi possono essere sovrapposti a quelli di questi disturbi). Le valutazioni giornaliere prospettiche devono confermare i sintomi durante almeno 2 cicli mestruali sintomatici consecutivi. Tuttavia, prima di questa conferma può essere fatta una diagnosi provvisoria.

Trattamento/Gestione

Le modalità di trattamento per la sindrome premestruale e il disturbo disforico premestruale possono essere suddivise in due categorie:

Metodi non farmacologici

Esercizio: migliora i sintomi aumentando i livelli di beta-endorfina; tuttavia, l’evidenza non si basa su studi randomizzati controllati.

Modifiche dietetiche: si ritiene che una maggiore assunzione di carboidrati complessi o proteine ​​(“combustibili a combustione lenta”) aumenti la disponibilità di triptofano, portando ad un aumento dei livelli di serotonina. Studi controllati randomizzati hanno dimostrato la superiorità del calcio nel migliorare i sintomi emotivi e fisici rispetto al placebo. Una meta-analisi ha dimostrato alcuni benefici della vitamina B6 rispetto al placebo. Chaster-berry/Vitex agnus-castus ha anche dimostrato di essere piuttosto efficace perché esercita un certo effetto dopaminergico.

Gestione dello stress: rilassamento/meditazione/yoga/tecniche di respirazione.

Metodi farmacologici

Agenti psicotropi

Inibitori della ricaptazione della serotonina (SRI): gli SRI si sono dimostrati efficaci nel trattamento dell’umore grave e dei sintomi somatici della disforia premestruale. Quelli che hanno permesso di ottenere i migliori risultati sono gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina come il citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina e sertralina, e l’inibitore della ricaptazione della noradrenalina venlafaxina. Gli antidepressivi che influenzano prevalentemente la trasmissione noradrenergica non sono efficaci per la disforia premestruale come lo sono invece gli SRI, il che significa che l’effetto degli SRI nel disturbo disforico premestruale non è solo un effetto antidepressivo. Ciò è supportato dal fatto che l’effetto benefico degli SRI inizia rapidamente nella disforia premestruale mentre l’effetto antidepressivo richiede diverse settimane. Pertanto, per trattare i sintomi del disturbo disforico premestruale si possono utilizzare gli SRI in modo intermittente iniziando a metà del ciclo fino alla comparsa delle mestruazioni e non somministrandoli in modo continuo. Gli effetti collaterali degli SRI sono generalmente lievi. L’effetto avverso più comune è la nausea, ma di solito svanisce in un paio di giorni dopo l’inizio della terapia. La riduzione della libido e l’anorgasmia sono altri effetti collaterali comuni, ma sono assenti negli intervalli senza farmaci.

Benzodiazepine (BZDs): BZDs come alprazolam si è dimostrato efficace solo nelle donne con grave ansia e insonnia premestruale. Tuttavia, poiché esiste il rischio di dipendenza, è necessario un attento monitoraggio soprattutto nei casi in cui è stato segnalato un precedente abuso di sostanze.

Soppressione dell’ovulazione

Pillole contraccettive orali (OCP): sebbene ampiamente utilizzate nella pratica clinica, la loro efficacia nel trattamento della disforia premestruale non è stata fortemente supportata da prove. La pillola contenente drospirenone/etinilestradiolo è risultata particolarmente efficace nel trattamento dei sintomi della disforia premestruale grazie ai suoi effetti anti-aldosterone e anti-androgeni.

 

Conclusioni

Il disturbo disforico premestruale è una forma grave e ben nota di sindrome premestruale. È fondamentale stabilire una diagnosi precisa di disforia premestruale che sia guidata dai criteri del DSM-5. Mentre la diagnosi di sindrome premestruale è abbastanza comune nelle donne in età riproduttiva, il medico di riferimento gioca un ruolo fondamentale non solo nel distinguere il disturbo disforico premestruale dalla sindrome premestruale semplice, ma anche nel separarla da altri disturbi psichiatrici come ansia o depressione.

Un buon coordinamento tra il medico di medicina generale, il ginecologo e lo psichiatra è estremamente importante nella gestione interprofessionale di queste pazienti.

Il medico curante dovrebbe istruire le pazienti sui sintomi e incoraggiarle a tenere un diario per la registrare accuratamente i sintomi. Vale la pena rivolgersi anche ad uno psicoterapista che possa aiutare le pazienti insegnando loro delle tecniche per affrontare i sintomi dell’ansia e della depressione oltre all’assunzione dei farmaci.